Adresát: [DOPLNIT NÁZEV PROVOZOVATELE], [DOPLNIT ADRESU], e-mail: [DOPLNIT]
Tímto oznamuji, že odstupuji od smlouvy o nákupu tohoto voucheru / služby:
Číslo objednávky: ________________________________
Datum objednání: ________________________________
Jméno a příjmení spotřebitele: ________________________________
Adresa spotřebitele: ________________________________
E-mail / telefon: ________________________________
Datum: ________________________________
Podpis spotřebitele (pouze pokud je formulář zasílán v listinné podobě): ________________________________